راهنما: این پرسشنامه شامل 21 گروه سوال است. خواهشمند است جمله های هر گروه را به دقت مطالعه کنید و فقط شماره جمله ای که بیش از چند جمله دیگر حالت و احساسات شما طی دو هفته ی گذشته و امروز را بیان می کند، یادداشت کنید. اگر به نظر می رسد چندین عبارت در گروه برای شما به یک اندازه هستند، دور بالاترین عدد آن گروه را خط بکشید. دقت کنید که در هر گروه از جمله ها فقط باید یک جمله را انتخاب کنید از جمله مورد 16 (تغییرات در الگوی خواب) یا مورد 18 (تغییرات در اشتها).

پایان زمان